Медичний аборт у терміні від 12 до 22 тижнів
Наказ МОЗ № 170 від 1 лютого 2024 року
Додаток до постанови Кабінету Міністрів України від 15 лютого 2006 р. № 144 ПЕРЕЛІК підстав, за наявності яких можливе штучне переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів
Лекція для студентів медичного факультету
проф. Медведєв М.В.
Кафедра: Акушерства та гінекології ДДМУ
Загальні положення стандарту
Штучне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів здійснюється за наявності підстав відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 15 лютого 2006 року №144. Процедура також застосовується при вагітності, що не розвивається, та мимовільному перериванні вагітності.
Медична допомога надається виключно в умовах стаціонару закладу охорони здоров'я, що надає спеціалізовану медичну допомогу, згідно з нормативно-правовими актами МОЗ України.
Основні коди захворювань
Згідно з НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я» використовуються наступні коди:
O04
Медичний аборт
O05
Інші види аборту
O06
Неуточнений аборт
O07
Невдала спроба аборту
Список основних скорочень
Доабортне консультування
Всім жінкам, які переривають вагітність в терміні від 12 до 22 тижнів, проводиться обов'язкове доабортне консультування. Консультування повинно бути добровільним і за згодою жінки, організовано з дотриманням конфіденційності.
Інформація має бути зрозумілою, достовірною і заснованою на доказах. Консультування має бути вільним від дискримінації та неупередженим. Поширення завідомо неправдивої інформації заборонено.
Зміст консультування
Методи переривання
Доступні методи переривання вагітності та анестезії, інформація про вільну та інформовану згоду
Процес процедури
Що відбуватиметься до, під час і після процедури, включаючи тести і методи анестезії
Відновлення
Як людина може відчувати себе під час і після процедури, коли можна відновити нормальну діяльність
Ускладнення
Розпізнавання потенційних побічних ефектів та симптомів, коли звертатися за медичною допомогою
Доабортне обстеження
Доабортне обстеження є обов'язковим етапом підготовки до процедури. Воно включає комплексну оцінку стану пацієнтки для забезпечення безпечності втручання.
1
Фізікальне обстеження
Загальний огляд та гінекологічне обстеження
2
Інструментальні дослідження
ЕКГ, ультразвукове дослідження
3
Лабораторні аналізи
Мазок на флору, загальний аналіз крові, група крові, коагулограма
Лабораторні дослідження
Мікробіоценоз піхви
Мазок на флору для виявлення запальних процесів
Загальний аналіз крові
Оцінка загального стану організму
Група крові та резус-фактор
Обов'язкове визначення для профілактики ускладнень
Коагулограма
Оцінка системи згортання крові
Інфекційні маркери
Аналіз на сифіліс, ВІЛ (за добровільною згодою)
Медикаментозне переривання вагітності
Медикаментозне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів здійснюється за допомогою лікарських засобів антипрогестагенової дії (міфепристон) та простагландинів (мізопростол).
Цей метод є безпечним та ефективним способом штучного переривання вагітності. Медикаментозне переривання забезпечує доступ до безпечної, ефективної та прийнятної допомоги при абортах.
Протипоказання до медикаментозного аборту
Ендокринні порушення
Хронічна недостатність кори надниркових залоз
Алергічні реакції
Підвищена чутливість до діючої речовини або інших інгредієнтів препарату
Респіраторні захворювання
Тяжка неконтрольована бронхіальна астма
Генетичні порушення
Успадкована порфірія
Специфічні протипоказання
Наявність протипоказань для застосування простагландинів
Схема медикаментозного переривання
1
День 1
Міфепристон 200 мг перорально
2
Через 24-48 годин
Мізопростол 400 мкг кожні 3 години трансбукально, сублінгвально або вагінально
3
Контроль
Спостереження до завершення процедури
Шляхи введення мізопростолу
Трансбукальний
Таблетки поміщаються між щокою та яснами і проковтуються через 20-30 хвилин
Сублінгвальний
Таблетки поміщаються під язиком і проковтуються через 30 хвилин
Вагінальний
Таблетки поміщаються у піхві (найефективніший метод)
Особливості при внутрішньоутробній загибелі
У разі внутрішньоутробної загибелі плода рекомендується модифікована схема лікування. Міфепристон призначається у дозі 200 мг перорально, після чого через 24-48 годин вводяться повторні дози мізопростолу.
Мізопростол застосовується у дозі 400 мкг сублінгвально або вагінально кожні 4-6 годин до завершення процедури. Інтервали між дозами збільшуються для забезпечення ефективності.
Хірургічне переривання вагітності
Хірургічним методом штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів є метод дилатації та евакуації (ДЕ). Перед проведенням процедури здійснюється підготовка шийки матки.
Використовуються осмотичні засоби (ламінарії) та гнучкі пластикові канюлі. Не використовуються небезпечні методи, такі як кюретаж. Безпечність методу забезпечується медикаментозною підготовкою шийки матки.
Протипоказання до хірургічного переривання
Гострі запальні захворювання
Органів малого тазу та іншої локалізації
Інфекційні захворювання
Гострі інфекційні процеси будь-якої етіології
Індивідуальні протипоказання
Стани, при яких переривання становить загрозу для життя
Підготовка шийки матки
Міфепристон
200 мг перорально за 24-48 годин до процедури
Мізопростол
400 мкг сублінгвально за 1-2 години або вагінально/трансбукально за 2-3 години
Осмотичні дилататори
В комбінації з міфепристоном і мізопростолом
Методика дилатації та евакуації
01
Підготовка
Розслаблення пацієнтки, введення стерильних дзеркал
02
Обробка
Розкриття дзеркал, обробка шийки матки антисептиком
03
Фіксація
Фіксація шийки матки однозубими матковими щипцями
04
Знеболення
Проведення відповідного знеболення
05
Евакуація
Розширення шийки, амніотомія, видалення плоду та плаценти
Знеболення та анестезія
Забезпечення ефективного знеболення є важливою складовою надання комплексної медичної допомоги. При медикаментозному аборті рекомендується прийом ненаркотичних анальгетиків, зокрема НПЗЗ.
При хірургічному методі жінка може обрати місцеву анестезію, комбінацію місцевої анестезії з анальгетиками або внутрішньовенний наркоз. Переваги місцевої анестезії полягають у зменшенні часу відновлення.
Парацервікальна блокада
Найбільш прийнятною місцевою анестезією є парацервікальна блокада місцевим анестетиком. Місцевий анестетик вводиться під слизову оболонку по окружності шийки матки, зокрема в ділянці на 4 та 8 годин.
Введення препарату проводиться обережно з періодичним підтягуванням поршня шприца. Між введенням анестетика та початком операції повинен бути інтервал не менше 2 хвилин.
Методи знеболення
Місцева анестезія
Парацервікальна блокада з можливістю поєднання з НПЗЗ
Внутрішньовенний наркоз
За наявності кваліфікованого персоналу та відповідного обладнання
Медикаментозне знеболення
НПЗЗ (ібупрофен) або парацетамол для післяабортного періоду
Профілактика ускладнень
Анти-D-імуноглобулін
Всім жінкам з Rh-негативним типом крові після переривання вагітності
Антибіотикопрофілактика
При хірургічному методі незалежно від ризику запальних захворювань
Контрацепція
Можливість застосування всіх методів за відсутності протипоказань
Подальше спостереження
Подальше спостереження після переривання вагітності спрямоване на своєчасне виявлення та лікування ускладнень. Рутинний огляд після неускладненого переривання не обов'язковий, якщо жінці надано адекватну інформацію.
За необхідності одразу після переривання може бути розпочато використання всіх методів контрацепції, включаючи ВМК і гормональні контрацептиви. Найважливіше значення має бажання пацієнтки.
Критерії подальшого спостереження
1
Спостереження при ускладненнях
Жінкам з ускладненнями показане спостереження відповідними фахівцями
2
Лікування ускладнень
Проводиться згідно з відповідними галузевими стандартами
3
Повторний візит
Через 7-14 днів за бажанням для послуг контрацепції та психологічної допомоги
4
Бар'єрна контрацепція
До відновлення менструального циклу обов'язкове використання презервативів
Методи контрацепції після аборту
Гормональні контрацептиви
Можна розпочинати в день процедури або протягом 5 днів
Ін'єкційні контрацептиви
Введення перед випискою або протягом 7 днів
Внутрішньоматкові засоби
Введення відразу після процедури або протягом 7 днів
Бар'єрні методи
Презервативи з відновленням статевої активності
Індикатори якості медичної допомоги
100%
КМП у ЗОЗ
Наявність клінічного маршруту пацієнтки до 2024 року
1-2%
Рівень ускладнень
Цільовий показник ускладнень з 2025 року
Ці індикатори характеризують організаційний аспект та якість надання медичної допомоги пацієнткам при штучному перериванні вагітності.
Клінічний маршрут пацієнтки
Наявність у ЗОЗ клінічного маршруту пацієнтки є обов'язковою вимогою. Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги та характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів.
Бажаний рівень значення індикатора: 2023 рік - 90%, 2024 рік та подальший період – 100%. Дані подаються лікарями до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я.
Моніторинг ускладнень
Відсоток ускладнень під час та після переривання вагітності характеризує якість і безпеку надання медичної допомоги. Бажаний рівень: 2024 рік – 3%, 2025 та подальший період – 1-2%.
Джерелом інформації є «Медична карта переривання вагітності» (форма 003-1/о). Індикатор обчислюється як відношення кількості жінок з ускладненнями до загальної кількості жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності.
Пам'ятка для пацієнтки - Вибір методу
Пацієнтка може обрати метод штучного переривання вагітності після отримання повної, достовірної інформації. Найбезпечнішими методами є медикаментозний (прийом таблеток) та дилатація і евакуація.
Необхідно пройти обов'язкове обстеження та обрати метод знеболення. При відсутності протипоказань можна вибирати місцеву анестезію, комбінацію з знеболювальними препаратами або внутрішньовенний наркоз.
Пам'ятка для пацієнтки - Після процедури
1
Перші дні
Утримання від статевих контактів до повної зупинки кровотечі
2
7-14 днів
Рекомендований візит до лікаря для консультації та планового огляду
3
8-10 днів
Можливе відновлення фертильності, необхідність контрацепції
4
До 6 тижнів
Відновлення овуляції у більшості жінок
Контрацепція після аборту - Терміни
Комбіновані оральні контрацептиви
Першу таблетку можна прийняти в день процедури або протягом 5 днів
Ін'єкційні контрацептиви
Введення перед випискою або протягом 7 днів після процедури
Внутрішньоматкові засоби
Введення відразу після процедури або протягом 7 днів за відсутності інфекції
Особливості природної контрацепції
Методи природної контрацепції не можуть бути використані до відновлення менструальної функції після процедури штучного переривання вагітності (до 3 місяців).
Тому необхідно обов'язково використовувати презервативи або утримуватися від статевих контактів. Якщо постійний метод контрацепції не обрано одразу, можна тимчасово використовувати презервативи.
Міжнародні рекомендації
Стандарт розроблено з урахуванням рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров'я та міжнародного досвіду. Використано клінічну настанову, засновану на доказах «Медичний аборт» 2023 року.
Впровадження стандарту сприяє гармонізації української медичної практики з міжнародними стандартами якості та безпеки медичної допомоги у сфері репродуктивного здоров'я.
Висновки та рекомендації
Безпечність
Дотримання стандарту забезпечує безпечність процедур
Якість
Стандартизація підвищує якість медичної допомоги
Доступність
Забезпечення доступу до сучасних методів лікування
Освіта
Важливість навчання медичного персоналу
Моніторинг
Постійний контроль якості та результатів
Перелік підстав для переривання вагітності (12-22 тижні)
Цей перелік є додатком до постанови Кабінету Міністрів України від 15 лютого 2006 р. № 144. Він визначає медичні показання, за наявності яких можливе штучне переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів.